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IL PROBLEMA

.... la cognizione è un fenomeno biologico e lo si può capire solo come tale: qualsiasi indagine epistemologica nel dominio della conoscenza richiede questa comprensione.

Se si deve compiere questa indagine, bisogna considerare due domande:

- che cosa è la cognizione come funzione?

- che cosa è la cognizione come processo?

Humberto R. Maturana

tratto da: "Biologia della cognizione" 1970

Ottavo

 Ciao Stefano, sono stato un tuo allievo nel lontano 1994-95, alla Scuola per Terapisti della Riabilitazione (tengo a questo titolo che sento più mio dello sterile "fisioterapista" internazionale).
Come sai mi sono riavvicinato alla Riabilitazione Neurocognitiva dopo una pausa lunga 12 anni .
La vita mi ha portato in Finlandia, dove attualmente vivo e lavoro.
In questa realtà scandinava il Prof. Perfetti ed il suo metodo sono pressoché sconosciuti. Essendo io "digiuno" di conoscitivo da più di due lustri e, quel poco che sapevo faceva parte del mio bagaglio scolastico, ho sentito la necessità di colmare le mie lacunose conoscenze. Nel novembre 2008 mi si presenta l'occasione.
Cerco e trovo attraverso internet, a Santorso, il Corso " L'organo del cervello", dove ci rincontrammo. Fu naturalmente l'inizio.
L'anno dopo e quello successivo mi videro partecipe agli annuali convegni, mi abbonai alla rivista "Riabilitazione Neurocognitiva" finchè non ebbi l'opportunità (= i mezzi economici) per frequentare il corso di I° livello, proprio a Santorso, nel 2010.
Stupendo!
Non e' forse l'aggettivo più appropriato ma è quello che rispecchia più fedelmente ciò che fu.
Tornato in Finlandia l'euforica passione del neofita mi ha portato a spulciare la rete in cerca di siti che parlassero di conoscitivo o di Riabilitazione Neurocognitiva.
Mi sono imbattuto in un sito o meglio in un blog che mi ha lasciato... diciamo quantomeno perplesso!
All' inizio sono stato attirato dal titolo: Riabilitazione Neurocognitiva,  ce ne sono talmente pochi...
Nella pagina principale c'è anche la casella Metodo Perfetti (con tanto di tabellone!), quindi voi... insomma... noi!
Poi, "cammin leggendo", affermare che sono rimasto a bocca aperta è dire poco!
Cito testualmente:

Ci sono ancora purtroppo troppe persone che non credono nelle proprie capacità, e credono che imparare degli esercizi di fisioterapia sia troppo difficile!

Ma Loro non sanno che in alcune famiglie anche i figli piccoli o i nipotini aiutano i genitori e nonni con gli esercizi,

ed ancora:

Impara gli Esercizi x Casa, Semplici ed Efficaci
Scopri le novità nel campo della Riabilitazione!
Abbatti i costi della Riabilitazione!

Parafrasando il giornalista Lubrano, "la domanda sorge spontanea":
<> 

Caro Aldo, forse la domanda che dovresti porti (sempre parafrasando Lubrano...) non è “cosa ho capito della riabilitazione neurocognitiva?” ma “ cosa alcuni personaggi hanno capito della riabilitazione neurocognitiva?”.

Non conosco il sito e nella tua e-mail non menzioni l'indirizzo web (meglio così non vorrei pubblicizzare il sito), quindi posso solo fare delle congetture:

A. tentativo di creare un'alternativa “commerciale” in tempo di crisi economica e culturale.

B. assenza di competenze sufficienti che ha come conseguenza una visione molto superficiale della nostra materia di studio.

C.tentativo (?!?) di far partecipare il mondo che gira intorno al Paziente al recupero del malato..

Ora, come puoi leggere le tre congetture vanno da una realtà (A e B) dove l'etica e la morale e la cultura lasciano il posto allo sfruttamento della patologia, alla C dove – come stiamo cercando di studiare in questo ultimo periodo con il gruppo del Prof. Perfetti-   si  cerca  un legame tra realtà quotidiana ed esperienza terapeutica ....

Da quello però che hai riportato ( ABBATTI I COSTI DELLA RIABILITAZIONE...) purtroppo mi sembra  che C non sia presente..

Stefano Gusella

Settimo

Per creare un patrimonio culturale condivisibile tra gli Operatori e gli Studiosi della materia, è opportuno, all’interno di una teoria cognitiva della riabilitazione, definire come raccogliere e descrivere i casi clinici. Questa necessità, già fortemente radicata all’interno del gruppo dell’Esercizio Terapeutico Conoscitivo, richiede una ulteriore analisi per permettere una raccolta ancor più significativa ed esaustiva delle esperienze terapeutiche. Tale analisi è la conseguenza del divenire delle conoscenze del modello teorico di riferimento, che, con l’acquisizione di una propria posizione rispetto al problema della soggettività dell’uomo e di come questa sia una tematica fondamentale per interpretare i processi cognitivi e quindi di recupero dello stesso, ha cambiato e rivisto alcuni dei suoi strumenti operativi. Il superamento di una posizione precedentemente assunta non comporta necessariamente la negazione di questa, ma attesta la capacità di un modello di evolvere in base alle nuove acquisizioni provenienti dalla stessa materia o da altre scienze di base. Il problema su cui bisogna attualmente riflettere è come sia possibile far emergere nella raccolta dei dati un livello utile ad interpretare la persona, sia Paziente che Terapista, evidenziando così le scelte individuali e le interpretazioni soggettive degli eventi che caratterizzano e determinano gli stessi processi di recupero. La soggettività per essere indagata richiede degli strumenti idonei e specifici che ne permettano il rilevamento e la sua possibile interpretazione e ricaduta scientifica. Riabilitare implica la condivisione di un periodo e di un percorso di recupero tra due persone che non possono che perdere la propria neutralità d’osservazione e di interpretazione nell’istante in cui interagiscono tra loro. Diventa allora inutile tentare di cercare una presunta scientificità, intesa come obiettività generalizzabile significativa perché riscontrabile in tutti i Pazienti, ma diventa indispensabile studiare la relazione Paziente-Riabilitatore, all’interno di un intervento riabilitativo, come vento unico, irripetibile, che può a posteriori arricchire il proprio modello di riferimento con quei dati che possono accedere ad un livello di generalizzazione della conoscenza poiché compresenti in quadri patologici simili. Una strategia, sia per le caratteristiche teoriche che organizzano una visione cognitiva della riabilitazione che per le posizioni che si sono assunte in riferimento al problema dell’esperienza come chiave di lettura per accedere alla soggettività, potrebbe essere quella di ripercorrere la proposta di A. R. Lurija nella definizione di scienza romantica. La posizione che si viene a delineare con questo Autore si struttura in maniera contraria ad una scienza statico-formale che guarda in maniera asettica dall’esterno i sintomi del Paziente, e a favore, come conseguenza, di una scienza “romantica” che indaga, accanto alla descrizione del caso clinico, l’individuo nella sua totalità; la soggettività diventa un evento con valenza scientifica e rappresenta un possibile percorso di ricerca. Tale realtà diventa oltremodo una necessità d’indagine dopo la consapevolezza di come i modelli tradizionali, legati ad una falsa necessità quantificatoria del dato, si disgregano nel tentativo di interpretare il comportamento e le capacità del soggetto studiato. Il metodo diventa la correlazione delle descrizioni offerte dal Paziente con le osservazioni dello Studioso; tale condivisione, legata al linguaggio che crea quel ponte in grado di unire il mondo delle associazioni con quello dell’intenzionalità, le impressioni sensoriali con i significati, trasforma i ruoli d’osservatore e osservato creando una realtà di condivisione che porta ad una fusione delle rispettive parti. Di fronte alla difficoltà di condurre l’indagine attraverso i canoni ufficiali di una scienza che quantifica il dato, si deve lasciare la parola al paziente che attraverso i suoi racconti permette allo Studioso di capire ed interpretare la situazione. È proprio in questa ottica narrativa più vicina al romanzo che all’articolo scientifico che emergono le personalità individuali; elemento fondamentale, però, è che in questa atmosfera “romantica” il dato soggettivo, espressione del punto di vista di uno dei due attori, Paziente e Studioso, acquista attraverso la correlazione uno spessore scientifico di ricerca. Le opere di A.R. Lurija sono state costruite per indagare e definire la diagnosi e per studiare la natura stessa delle funzioni corticali superiori dell’uomo; in riabilitazione tali finalità non sono sufficienti in quanto deve emergere il percorso che ha cambiato le capacità del Paziente. Il Riabilitatore costruisce delle ipotesi di recupero da convalidare o smentire con l’esercizio ed il cambiamento comportamentale del Paziente, struttura dei ragionamenti attraverso le proprie conoscenze utili al superamento parziale o totale della realtà patologica. Il binomio Paziente-Studioso che si viene a strutturare in riabilitazione fonda il suo legame sul cambiamento, sul superamento della patologia, sulla cooperazione finalizzata alla costruzione di un processo di recupero/crescita. Diventa allora fondamentale provare ad indagare tale livello proprio per capire la dinamica di relazione tra paziente e Riabilitatore e per poter così costruire un patrimonio di conoscenze sempre più completo ed esaustivo.

Stefano Gusella

Sesto

E’ utile impiegare le metafore finché 

se ne ha ben presente la natura, 

il ruolo e il valore, in quanto

strumenti per estendere la nostra 

conoscenza del reale;

ed è soprattutto nell’ambito 

delle cosiddette scienze umane,

quando l’uomo tenta di comprendere 

scientificamente

 se stesso e le sue interazioni con 

l’ambiente, che il ricorso

alle descrizioni metaforiche si rende più

necessarie, forse inevitabile.

C.Morabito – L’uso della metafora nello

sviluppo del sapere psicologico

In riabilitazione è sempre crescente l’importanza data al linguaggio del Paziente, all’ascolto di come egli vive il suo corpo, di come lo descrive sia attraverso il linguaggio spontaneo sia durante gli esercizi, le sue parole vengono adoperate tanto come strumento di valutazione quanto di verifica, infatti il suo modo di esprimersi cambia mentre egli stesso si modifica. 

Il linguaggio ha una notevole potenzialità in quanto è un valido strumento che ci permette di comprendere come il paziente vive l’esperienza: mediante il linguaggio il Paziente riesce ad esprimere le immagini visive o motorie o sinestesiche che egli ha del suo corpo, del suo movimento, della sua patologia, riesce a descriverle e, nella descrizione, nel tentativo di spiegare il suo vissuto – nel passaggio cioè da un formato immagine a un formato preposizionale – egli coscientizza l’esperienza stessa. 

Focalizzando l’attenzione sulle parole del Paziente il Riabilitatore può capire come in quel momento egli stia vivendo l’esperienza: il linguaggio diviene pertanto un ponte di collegamento, una finestra attraverso la quale ci è possibile dare uno sguardo al vissuto privato e soggettivo del Paziente. 

È difficile per molti individui sani fare immagini di tipo motorio e ancora di più lo è per che ha una patologia, si tende infatti in entrambi i casi a fare immagini di tipo visivo in terza persona e solo gradualmente la nostra capacità di immaginare diviene più precisa e cosciente. È possibile entrare all’interno della capacità immaginativa del Paziente mediante le descrizioni che egli fa e, sempre adoperando lo strumento del linguaggio, possiamo gradualmente condurlo a passare da immagini visive in terza persona a immagini visive in prima persona fino alle immagini di tipo somestesico. 

Le espressioni, le descrizioni fatte dal Paziente sono in gran parte di natura metaforica, perciò se il linguaggio diviene uno strumento di fondamentale importanza in riabilitazione, allora la metafora assume un ruolo determinante nella comprensione del vissuto del Paziente.

Proviamo a concretizzare seguendo uno stralcio di terapia tratto da appunti presi durante il trattamento di un Paziente ( C.) e da una loro analisi di studio:

… il paziente ha una notevole difficoltà nel parlare del proprio corpo e nel descrivere ciò che sente, come se sentire non abbia importanza, come se l’unico aspetto per lui degno di nota sia l’esteriorità del gesto. C. si esprime perciò con termini generici, usa un linguaggio scarno di aggettivi e non realmente esplicativo; nella descrizione spontanea non va oltre un generico “più pesante”, “più addormentato”, “più difficile”, “come se non fosse mio”.

Nel descrivere le sensazioni provate durante il tentativo di abdurre il braccio in posizione supina il Paziente usa l’espressione “ sento che la spalla non  mi aiuta a portarlo fuori”. Lo invito a rifare il movimento a destra stimolandolo a focalizzare l’attenzione sulle sensazioni provenienti dalla spalla; poi lo invito a provare nuovamente a sinistra:

“ e senti che la spalla non ti aiuta. Riproviamo a farlo a destra, prova però ad indagare meglio: porta il braccio in fuori di qua, senti la spalla” il paziente effettua il movimento, “ e torna a posto, bene. Adesso riprova a farlo a sinistra, senti, e cerca di spiegare meglio la frase la spalla non mi aiuta..

Il Paziente effettuato il movimento riferisce di sentire che “ qua qualcosa è bloccato, io faccio il comando di mandare fuori il braccio, però qualcosa invece non lo tira, non lo fa andare, lo regge … e come se ci fosse un meccanismo, come se non parte.”

È radicata in lui la metafore uomo – macchina, propria della sua culturale ( epistemologia locale), ma ulteriormente esasperata dalla patologia. La difficoltà incontrata nel parlare del proprio corpo in maniera spontanea è evidente fin dai primi incontri riabilitativi…

Stefano Gusella

Quinto

Il viaggio e la scoperta

Nel linguaggio riabilitativo spesso si ricorre ad espressioni che evocano il “viaggio” inteso come il percorso che modifica le capacità del paziente. E allora  la Pianificazione del trattamento diventa il progetto di un viaggio, L’annotazione il diario di bordo del paziente, le modifiche a medio e lungo termine le mete da raggiungere.

E il Paziente come vive questo percorso, come partecipa al suo viaggio!

Le descrizioni fornite da Questi possono offrire una via per tale indagine, ma bisogna capire, tentando di entrare in un mondo  più soggettivo; dare la parola al protagonista di questo percorso per far emergere una visione unica che racconta una storia che ha, come tutte le storie, il diritto di essere narrata.  

Queste storie/viaggi hanno la caratteristica di non nascere come  conoscenze generalizzabili, ma al contrario devono vivere nella loro unicità che può solo in parte, a posteriori, portare ad una generalizzazione delle conoscenze.

Accettando che in parte è possibile estrapolare delle conoscenze generalizzabili e quindi utili per interpretare le patologia il compito del Riabilitatore è duplice, partecipa al viaggio mediando le conoscenze e può imparare dai viaggi….basta ascoltare..

....preparativi..

....Devo partire  ...ma non so.. prima di tutto perché questo viaggio  non l'ho scelto io...è arrivato.. inaspettato e brutale.

La sensazione più frequente è paura, agitazione dovuta ad uno stato di confusione, di non coerenza delle cose...non c'è una logica in tutto questo (Antonio)..

Si devono preparare i bagagli, radunare le cose utili per questo viaggio .. E qui mi prende una forte sensazione di vuoto(Antonio)… Cosa portare?

In questa fase mi vengono spesso poste delle domande, alcune sensate altre meno, alcune mi creano degli strani effetti, non riesco a parlarne e proprio questa scoperta mi crea stupore, emergono così dei lunghi silenzi che pesano(Antonio)...Forse siamo già partiti… verso cosa!

Il mio corpo è il grande argomento, questo l'ho capito… ma è come se il corpo rimanesse in astratto, le varie parti di un corpo non riferibili al mio corpo… (Antonio)

quando mi giro nel letto mi dimentico di portare con me il braccio..

Spesso l’immagine è così nitida da darmi la sensazione del movimento ed è tanto lo sgomento e la meraviglia nel verificare che invece niente si muove o comunque si muove non come l’avevo immaginato..(Gianluca)

Non sentivo che saliva il braccio, non lo avevo comandato,  è stata una cosa istintiva non voluta…non lo so… mi sono per un attimo spaventata. Ho dovuto fare tutto un ragionamento mio, veloce…in maniera molto veloce.. Prima mi sono spaventata, poi ho detto, ah no! Sto sola…il braccio è mio, ho dovuto fare delle giustificazioni, invece, normalmente non succede questo, cioè lo fai senza che pensi: adesso alzo il braccio…. Io non l’ho proprio sentito! Non sono riuscita a capire dal movimento del braccio che stavo muovendo il mio arto. (Laura)

Il corpo deve essere portato come bagaglio…deve essere raccontato per essere scoperto.. ma come si racconta il corpo....

….primi itinerari…

Spesso parlo del corpo in maniera generica, le risposte non sono scoperte ma mie conoscenze vecchie che considero giuste, si da per scontato che il corpo esiste perché si muove  … lo vedo fermo, freddo non governato. (Antonio)

I primi giorni che ero in terapia intensiva non mi ricordo di essermi reso conto che non muovevo gamba e braccio, mentre ricordo molti altri episodi… (Gianluca)

se parliamo del corpo non di qualcosa che si muove ma come qualcosa che si vive…si percepisce.. forse il viaggio prende una nuova strada, una nuova meta… forse questa meta è il corpo stesso.

Il mio corpo, se cerco di sentirlo, è taciturno.. per sentire qualcosa devo al contrario non pensare a niente, perché altrimenti sento cose non vere ma che per me sono reali. Mi è difficile questo percorso però a volte percepisco cose nuove, strane sensazioni che riscopro nel braccio che fisso soffermandomi sull’altro braccio.

Se invece mi riempio la testa di sensazioni- adoperando il braccio destro – non capisco più nulla… (Antonio)

…perdo la capacità di orientarmi, perdo la meta del viaggio..  

Se c’è qualcosa che mi dà fastidio al piede…che mi fa male…lo sento con il dolore…altrimenti non lo sento. Non è che non lo sento, non me ne accorgo…magari perché sono distratta da altre cose e non sto col pensiero del piede: forse l’ho messo male!…certo se sono prevenuta…capace che lo sento subito, però devo essere attenta a questo…se invece lo faccio distrattamente è facile che me lo perdo…a meno che non sento un dolore, allora sento un dolore molto generale, neanche definito…non so dirti a quale dito del piede, sento che mi fa male ma non so che dito, magari ti so dire se è nella parte esterna o interna, ma non so dire di preciso quale dito.(Laura)

Il dolore, è questo il modo di percepire il corpo! e se si provasse ad andare oltre a questo… se fosse possibile scoprire altre cose… il dolore non deve far parte dei bagagli…

Con il passare delle settimane ho iniziato a percepire il movimento passivo del mio braccio e poi ad immaginarmelo posizionato nello spazio….(Gianluca)

Porre attenzione alle sensazioni del corpo mi costa fatica, mi è difficile non cadere in semplificazioni che io stesso invento.. spesso non mi rendo conto ma decido prima ciò che sentirò durante l’esercizio.

La capacità di sentire il corpo è legata alla mia capacità di porre attenzione a questo. Il corpo esiste solo quando lo penso. (Antonio)

La sensazione si è andata a lucidarsi nel tempo diventando sempre più nitida e semplice da evocare e con minore stanchezza. (Gianluca)

All’inizio se io ero soprappensiero…queste cose accadono sempre quando sono soprappensiero…perché se la penso bene prima, ho tutto il tempo per elaborarla e non sbagliare. Se invece faccio delle cose istintive è più facile che sbaglio, non le penso mentre agisco. Capitava che se mi prudeva il ginocchio e nello stesso tempo volevo toccare i capelli, io grattavo la testa invece che il ginocchio. (Laura)

..devo pensare di mettere maggiormente il peso sulla gamba destra prima di alzarmi. Prima che mi alzo vorrei che il mio braccio fosse come un batuffolo di ovatta ( quando mi ricordo). Sto più attenta a rilassare il braccio dopo che mi sono alzata (anche se non sempre). Prima di alzarmi, per le dita, prendo come riferimento le dita della mano destra e le apro per fare in modo che anche quelle della mano sinistra siano aperte. Questo perché non sento bene le dita della mano sinistra quando sono contratte. Prima di alzarmi, al gomito non ci penso, neanche alla spalla. Mentre mi accorgo quando la mano è chiusa il gomito non lo sento quanto è piegato. (Anna)

Percepire il corpo che si sposta.. saper porre attenzione alle sensazioni del corpo.. recuperare il corpo come sensazione di proprietà, di possesso…una meta da raggiungere..

…altri itinerari…

Mi ha colpito molto la mia superficialità, le cose cambiano al cambiare del modo con cui vengono lette.. ancora con difficoltà ma oggi ho capito che cosa sentire lo scelgo io e questa è una ricchezza difficile ma affascinante..(Antonio)

Di solito questi sviluppi si hanno improvvisamente come se all’improvviso dopo averci girato intorno ci si indirizzi nella direzione giusta.. (Gianluca)

attraverso il corpo il mondo acquista un senso, è possibile interpretarlo e più si capisce l’ambiente esterno più il corpo si fonde nella persona..

…quando il destro non mi serve più delle volte lo lascio sospeso…non lo porto giù…assumo delle situazioni, degli atteggiamenti, proprio anormali…non è che se tu finisci di usare il braccio destro lo lasci in aria o con la posizione,…magari lo lasci appeso…non lo lasci con l’ultima posizione assunta. Invece delle volte me ne accorgo…guarda un po’ il braccio come sta!…neanche lo tiro giù perché proprio voglio vedere fino a che punto arriva…questa è una cosa che mi succede spesso…io lo vedo e dico guarda sto braccio! proprio come se fosse di un’altra persona…si…come se avesse un ragionamento a parte, un cervello a parte…non come se fosse staccato da me… è diverso io lo sento mio…lo so che è parte di me non è che non lo considero…è come se avesse un ragionamento a parte, vive un po’ in maniera staccata da me!…vieni un po’!…però quando gesticolo lo muovo è normale…non fa le cose che faceva all’inizio quando stavo qua…all’inizio neanche lo controllavo adesso lo controllo…(Laura)

Il sinistro ci sta provando molto lentamente a diventare presente nella mia vita. La parte inferiore è composta da due gambe che sono agganciate al mio corpo attraverso uno snodo.

Tra la destra e la sinistra io non sento tanto la differenza. A volte le dita del piede sinistro rimangono contratte. Mentre a destra non ci faccio caso. Io penso che verso la mia parte sinistra io sono molto più scrupolosa, ma ho la sensazione di conoscerla meno…(Anna)

…Il corpo diventa la persona che attraverso il proprio punto di vista personale e variabile da un senso all’ambiente ed il movimento uno strumento di tale conoscenza…

Quando camminavo le cose intorno, le persone erano come se non ci fossero, dovevo porre attenzione al mio corpo…camminare era molto faticoso mentalmente, puntavo un luogo e dovevo arrivare.. non mi guardavo intorno era come se non mi riguardasse.. (Antonio) 

Una sensazione che ho è quella di essere rigida.. quando cammino sono un blocco, mia figlia mi dice che sembro un soldato…ma non riesco a fare diversamente, il corpo lo devo usare così. (Anna)

…è strano questo viaggio, ha purtroppo un inizio.. poi sfuma e si continua a viaggiare senza saperlo.. senza poter finire…

Il percorso proposto è uno dei tanti possibili modi veri e sbagliati nello stesso tempo di leggere i racconti dei Pazienti.

Ascoltando, il Riabilitatore fa emergere le emozioni del Paziente e il suo modo di vedere la realtà che lo circonda, conoscenze queste lontane dalle sensibilità tattili o cinestesiche ma vicine alla persona ed al suo mondo.  

Occuparsi di riabilitazione è diventato più difficile ma anche più affascinante, l’indagine e quindi l’intervento si è spostata ad un livello più intimo, più interiore…più umano.

Grazie ad Antonio, Gianluca, Laura, Anna ......

Stefano Gusella

Quarto  

... Se a dieci pazienti chiedessimo di descrivere le sensazioni derivanti dal proprio corpo,  noteremmo  sicuramente alcune analogie all'interno dei loro racconti. Ritroveremmo nelle descrizioni l'uso di alcuni termini che risultano essere molto ricorrenti, come ad esempio:  il braccio è pesante,  oppure la gamba è rigida.    

Altrettanto importante però è accorgersi che in realtà esse sono anche molto diverse  tra loro ...  

Come  altre discipline anche la Riabiitazione Neurocognitiva considera le descrizioni del paziente  significative per l'organizzazione del processo di recupero. Per procedere in questo percorso è stato fondamentale lo studio del metodo neurofenomenologico proposto da F. Varela che si propone come mezzo per indagare la coscienza. Secondo questo punto di vista la coscienza è paragonabile all'esperienza. L'unico modo che abbiamo per indagarla è pertanto proprio quello di approfondire lo studio dell'esperieza,   sia dalla prospettiva di chi la vive in prima persona, sia da quella di chi la osserva dall'esterno, in terza persona. Naturalmente ciò potrà rendersi possibile solo se i due soggetti ci forniranno un resoconto dettagliato di ciò che hanno vissuto.  In particolar modo le descrizioni  oggettive della terza persona, che riguardano l'osservazione di un fenomeno esterno, in verità possiedono comunque una dimensione soggettiva. Questa oggettività infatti, rimane apparente, ossia il dato oggettivo puro non esiste, nel senso che non può essere definita come avente a che fare con cose che stanno là all'esterno, come se fossero indipendenti dai contenuti mentali, diversi in ognuno di noi, che stanno qui all'interno. La scienza è fondata su regole procedurali e sociali che vanno a costituire il Metodo Scientifico, il quale permette la costituzione di un insieme di conoscenze condivise da tutti. Ciò  che Varela intende per oggettivo, è ciò che a partire da racconti individuale può entrare a far parte di una conoscenza regolamentata.  Questa conoscenza è in parte inevitabilmente soggettiva, dal momento che essa dipende dall'osservazione e dall'esperienza individuale, in parte oggettiva dal momento che essa è vincolata e regolamentata da norme comuni.  In altre parole un dato diventa oggettivo quando un'esperienza soggettiva è in comune con gil altri. Se io vedo un quadro, vivo un'esperienza soggettiva, posso  raccontare quello che ho visto e dichiarare che quello per me è “un quadro”. Nel momento in cui le mie dichiarazioni coincidono con quelle di tutti gli altri, nasce il dato oggettivo. Per trovare un metodo dobbiamo cercare quindi di trasformare dati soggettivi in dati intersoggettivi, raccontabili e quindi oggettivabili. Varela si propone di trasformare un'esperienza superficiale in un'esperienza riflessiva. 

Secondo l'Autore il progresso nel divenire esperto in un particolare metodo richiede un'opera di mediazione. Per mediazione Varela intende un'altra persona, che si trova in una posizione intermedia tra la prima e la terza, da cui il nome di seconda persona. Questa posizione intermedia permette una circolazione di informazioni, un collegamento aperto, tra colui che vive l'esperienza e colui che la osserva dall'esterno. Sarebbe inutile fermarsi a considerare solo le descrizioni in prima persona. Il Mediatore è colui che, come dice la parola stessa,  media la conoscenza, in quanto conoscendo alcuni aspetti dell'esperienza, può guidarci verso un livello superiore di consapevolezza.  

Quale possibile ricaduta riabilitativa hanno questi studi, visto che il riabilitatore non deve comunque  dimenticare che il suo lavoro si svolge in palestra e a contatto con il malato e che il suo principale fine prevede l'esecuzione di esercizi, quindi un'attività tipicamente caratterizzata dall'interazione tra due esseri viventi. Uno degli aspetti più innovativi, nello studio dell'esperiennza cosciente consiste nel fatto che questo processo per essere indagato ha bisogno di mezzi fino ad ora esclusi dagli ambiti scientifici perchè non quantificabii. Appare infatti fare particolare riferimento al linguaggio del soggetto, che nonn essendo in alcun modo quantificabile, non è mai stato preso in considerazione dalla scienza ufficiale. 

Proviamo a sovrapporre quanto detto finora, con la pratica riabilitativa:  l'esperienza diventa esercizio e il Riabilitatore diventa mediatore.

Terzo

… la medicina basata sull’evidenza di cosa!?!

I propositi della Medicina Basata sull’Evidenza veicolati in riabilitazione mi hanno sempre sbalordito per la loro presunzione ed arroganza …

Ma, cos’è la MBE o meglio, per quanto ci riguarda, la Evidence Based Physiotherapy? Si propone come Evidenza e lo scopo secondo i suoi portavoce è quello di sostenere gli operatori nel processo decisionale, eliminando tutto ciò che è inefficace, inadeguato, troppo costoso e potenzialmente pericoloso ( vedi GIMBE). Ma da quando la scienza è evidenza? … il presupposto non è l’ipotesi scientifica oppure il divenire della scienza ormai è giunto al suo capolinea? O vuoi vedere che ancora una volta c’è chi fa scienza (e non sono certo i riabilitatori ) e chi deve applicare pedissequamente il tutto?

Uno dei testi della mia formazione è stato il libro di Stephen Jay Gould: Intelligenza e pregiudizio: contro i fondamenti scientifici del razzismo. In quest’opera Gould dimostra sostanzialmente una cosa: la scienza non è altro che la vetrina della cultura sociale dominante e che i dati quantitativi sono soggetti alla costrizione culturale … Per far questo mostra come eminenti scienziati in tutte le epoche ( leggete a proposito di Broca o dei fautori dei test sull’intelligenza) evidenziavano dati utili a suffragare le proprie ipotesi precostruite e come i cambiamenti del sapere non sono figli di nuove conquiste scientifiche ma di modifiche dell’ordinamento sociale!!!

Se prendo da Wikipedia ( che si definisce l’enciclopedia libera!!) le note riferite ad esempio su Paul Broca trovo:

Medicina I suoi interessi sulla craniometria, lo portarono a fare studi e scoperte eclatanti, tanto che ancora oggi si parla di afasia di Broca per indicare quell'afasia determinata dalla lesione dell'area - detta area di Broca - della circonvoluzione frontale inferiore dell'emisfero sinistro. Nel 1861, grazie ad una autopsia eseguita sul corpo di un suo paziente che da vivo aveva mostrato segni di inabilità a parlare, Broca scoprì la presenza di una lesione nell'emisfero cerebrale sinistro, originata dalla sifilide, e proprio a questo danno addebitò la difficoltà ad esprimersi del paziente.

Antropologia Broca è stato uno dei precursori nel campo della antropologia, dato che fondò nel 1859 la Société d'anthropologie e la École d'anthropologie a Parigi nel 1876. L'opinione consolidata, ai tempi di Broca, sul passato e sulla evoluzione della specie umana, non prevedeva che interventi chirurgici o trapanamenti fossero stati eseguiti, in epoca precedente agli antichi egizi e greci o comunque da altre civiltà. Quando, nel 1867 furono ritrovati i resti di crani "manipolati" appartenenti ad antichi peruviani, provenienti da cimiteri Inca, Broca fu tra i primi ad assegnare un elevato livello di conoscenze mediche anche agli abitanti americani precolombiani. Inoltre Broca sviluppò il settore degli studi antropometrici craniali.

Vita Considerato uno fra i pionieri dell'antropologia, Broca, nel 1859 fondò la Sociétè d'anthropologie, centro di studi incentrato alla separazione fra metafisica e religione da una parte e l'antropologia dall'altra.
Il suo biografo, Francis Schiller, ricordò i contrasti avuti da Broca con le autorità della locale chiesa, oltre alle denuncie ricevute dalle autorità, dopo aver fondato la "società dei liberi pensatori" nel 1848, con l'accusa di essere un sovversivo, un materialista, e un corrotto.

Se però prendo i testi originali dell’Autore trovo anche altre cose:

-1861 Sur le volume et a forme du cereu suivant les individus et suivsnt les races

... In generale, il cervello è più grande negli adulti che nei vecchi, negli uomini che nelle donne, in uomini eminenti piuttosto che in quelli di medio talento, nelle razze superiori rispetto alle razze inferiori... un gruppo con pelle nera non è mai stato capace di raggiungere spontaneamente la civiltà ...

-1873  Sur la mensuration de la capacitè du crane

... Secondo Broca "Tiedemann era dominato da un'idea preconcetta. Egli si accise a provare che la capacità cranica di tutte le razze umane è la stessa" ...

Perché non viene raccontato anche questo secondo Broca? Vuoi perché è imbarazzante mostrare come la scienza era ed è voce del potere sociale?

… Oggi non è di moda definirsi razzisti e quindi sorvoliamo su taluni aspetti …

Proviamo ora con questa angolatura ad avvicinarci nuovamente all’EBM leggendo l’articolo di M. Giacomini: Theory-Based Medicineand the Role of Evidence why the emperor needs new clothes, again  Perspective in Biology and Medicine, volume 52, n° 2, (primavera 2009):234-51.

L’Autrice ad un certo punto scrive: ... Ora ci confrontiamo con una nuova forma di autorità da approfondire: l’evidenza derivante da trial controllati randomizzati (RCT) ben disegnati ed apprezzati dal punto di vista metodologico. La evidenza del RCT viene ora tenuta in gran conto anche quando non è in grado di fornire informazioni significative – in particolare, quando la teoria causale soggiacente è inscrutabile ... L’evidenza sperimentale del trial sulla efficacia della preghiera interceditrice a distanza fornisce un caso illustrativo che mette in risalto i sistematici punti ciechi scientifici nelle istituzioni dell’EBM…

Se volete leggete i seguenti articoli:

Un Trial controllato, randomizzato sugli outcome della preghiera interceditrice a distanza sugli esiti in pazienti ricoverati alla Unità di Cura Coronarica W.S. Harris, M. Gowda, J. W. Kolb, C. P. Strychacz, J. L. Vacek, P. G. Jones, A. Forker, J. H. O’Keefe, B. D. McCallister  Arch Intern Med. 1999; 159:2273-2278

Effetti della preghiera interceditrice sugli outcome di pazienti con infezione del flusso sanguigno: un trial randomizzato controllato Leonard Leibovici    BMJ 2001;323:1450-1

E se ora ragionassimo sulle pubblicazioni scientifiche in riabilitazione? L’idea che l’esercizio non è mai presente o che la spasticità si elimina grazie alla tossina botulina e via dicendo non è forse il manifesto di una cultura che deve negare qualsiasi altro sapere se non quello medico-fisiatrico?

Io la risposta già la conosco …

... se la miseria dei nostri poveri non fosse causata dalle leggi di natura, ma dalle nostre istituzioni, la nostra colpa sarebbe grande... diceva C. Darwin 1871 in The descent of man…

... se la miseria dei nostri pazienti non fosse causata dalle leggi di natura, ma dalle nostre istituzioni, la nostra colpa sarebbe grande... oserei dire io oggi ….

Stefano Gusella