Terzo

… la medicina basata sull’evidenza di cosa!?!

I propositi della Medicina Basata sull’Evidenza veicolati in riabilitazione mi hanno sempre sbalordito per la loro presunzione ed arroganza …

Ma, cos’è la MBE o meglio, per quanto ci riguarda, la Evidence Based Physiotherapy? Si propone come Evidenza e lo scopo secondo i suoi portavoce è quello di sostenere gli operatori nel processo decisionale, eliminando tutto ciò che è inefficace, inadeguato, troppo costoso e potenzialmente pericoloso ( vedi GIMBE). Ma da quando la scienza è evidenza? … il presupposto non è l’ipotesi scientifica oppure il divenire della scienza ormai è giunto al suo capolinea? O vuoi vedere che ancora una volta c’è chi fa scienza (e non sono certo i riabilitatori ) e chi deve applicare pedissequamente il tutto?

Uno dei testi della mia formazione è stato il libro di Stephen Jay Gould: Intelligenza e pregiudizio: contro i fondamenti scientifici del razzismo. In quest’opera Gould dimostra sostanzialmente una cosa: la scienza non è altro che la vetrina della cultura sociale dominante e che i dati quantitativi sono soggetti alla costrizione culturale … Per far questo mostra come eminenti scienziati in tutte le epoche ( leggete a proposito di Broca o dei fautori dei test sull’intelligenza) evidenziavano dati utili a suffragare le proprie ipotesi precostruite e come i cambiamenti del sapere non sono figli di nuove conquiste scientifiche ma di modifiche dell’ordinamento sociale!!!

Se prendo da Wikipedia ( che si definisce l’enciclopedia libera!!) le note riferite ad esempio su Paul Broca trovo:

Medicina I suoi interessi sulla craniometria, lo portarono a fare studi e scoperte eclatanti, tanto che ancora oggi si parla di afasia di Broca per indicare quell'afasia determinata dalla lesione dell'area - detta area di Broca - della circonvoluzione frontale inferiore dell'emisfero sinistro. Nel 1861, grazie ad una autopsia eseguita sul corpo di un suo paziente che da vivo aveva mostrato segni di inabilità a parlare, Broca scoprì la presenza di una lesione nell'emisfero cerebrale sinistro, originata dalla sifilide, e proprio a questo danno addebitò la difficoltà ad esprimersi del paziente.

Antropologia Broca è stato uno dei precursori nel campo della antropologia, dato che fondò nel 1859 la Société d'anthropologie e la École d'anthropologie a Parigi nel 1876. L'opinione consolidata, ai tempi di Broca, sul passato e sulla evoluzione della specie umana, non prevedeva che interventi chirurgici o trapanamenti fossero stati eseguiti, in epoca precedente agli antichi egizi e greci o comunque da altre civiltà. Quando, nel 1867 furono ritrovati i resti di crani "manipolati" appartenenti ad antichi peruviani, provenienti da cimiteri Inca, Broca fu tra i primi ad assegnare un elevato livello di conoscenze mediche anche agli abitanti americani precolombiani. Inoltre Broca sviluppò il settore degli studi antropometrici craniali.

Vita Considerato uno fra i pionieri dell'antropologia, Broca, nel 1859 fondò la Sociétè d'anthropologie, centro di studi incentrato alla separazione fra metafisica e religione da una parte e l'antropologia dall'altra.
Il suo biografo, Francis Schiller, ricordò i contrasti avuti da Broca con le autorità della locale chiesa, oltre alle denuncie ricevute dalle autorità, dopo aver fondato la "società dei liberi pensatori" nel 1848, con l'accusa di essere un sovversivo, un materialista, e un corrotto.

Se però prendo i testi originali dell’Autore trovo anche altre cose:

-1861 Sur le volume et a forme du cereu suivant les individus et suivsnt les races

... In generale, il cervello è più grande negli adulti che nei vecchi, negli uomini che nelle donne, in uomini eminenti piuttosto che in quelli di medio talento, nelle razze superiori rispetto alle razze inferiori... un gruppo con pelle nera non è mai stato capace di raggiungere spontaneamente la civiltà ...

-1873  Sur la mensuration de la capacitè du crane

... Secondo Broca "Tiedemann era dominato da un'idea preconcetta. Egli si accise a provare che la capacità cranica di tutte le razze umane è la stessa" ...

Perché non viene raccontato anche questo secondo Broca? Vuoi perché è imbarazzante mostrare come la scienza era ed è voce del potere sociale?

… Oggi non è di moda definirsi razzisti e quindi sorvoliamo su taluni aspetti …

Proviamo ora con questa angolatura ad avvicinarci nuovamente all’EBM leggendo l’articolo di M. Giacomini: Theory-Based Medicineand the Role of Evidence why the emperor needs new clothes, again  Perspective in Biology and Medicine, volume 52, n° 2, (primavera 2009):234-51.

L’Autrice ad un certo punto scrive: ... Ora ci confrontiamo con una nuova forma di autorità da approfondire: l’evidenza derivante da trial controllati randomizzati (RCT) ben disegnati ed apprezzati dal punto di vista metodologico. La evidenza del RCT viene ora tenuta in gran conto anche quando non è in grado di fornire informazioni significative – in particolare, quando la teoria causale soggiacente è inscrutabile ... L’evidenza sperimentale del trial sulla efficacia della preghiera interceditrice a distanza fornisce un caso illustrativo che mette in risalto i sistematici punti ciechi scientifici nelle istituzioni dell’EBM…

Se volete leggete i seguenti articoli:

Un Trial controllato, randomizzato sugli outcome della preghiera interceditrice a distanza sugli esiti in pazienti ricoverati alla Unità di Cura Coronarica W.S. Harris, M. Gowda, J. W. Kolb, C. P. Strychacz, J. L. Vacek, P. G. Jones, A. Forker, J. H. O’Keefe, B. D. McCallister  Arch Intern Med. 1999; 159:2273-2278

Effetti della preghiera interceditrice sugli outcome di pazienti con infezione del flusso sanguigno: un trial randomizzato controllato Leonard Leibovici    BMJ 2001;323:1450-1

E se ora ragionassimo sulle pubblicazioni scientifiche in riabilitazione? L’idea che l’esercizio non è mai presente o che la spasticità si elimina grazie alla tossina botulina e via dicendo non è forse il manifesto di una cultura che deve negare qualsiasi altro sapere se non quello medico-fisiatrico?

Io la risposta già la conosco …

... se la miseria dei nostri poveri non fosse causata dalle leggi di natura, ma dalle nostre istituzioni, la nostra colpa sarebbe grande... diceva C. Darwin 1871 in The descent of man…

... se la miseria dei nostri pazienti non fosse causata dalle leggi di natura, ma dalle nostre istituzioni, la nostra colpa sarebbe grande... oserei dire io oggi ….

Stefano Gusella